Mapa

Mapa

Menu Mapa
Tutaj jesteś:  Strona główna  |  Gospodarka odpadami w gimnie  |  Wzór wniosku o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności

Wzór wniosku o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności

 

Wójt Gminy Sejny

WNIOSEK

o udzielenie zezwolenia na prowadzenia działalności w zakresie……………………..

            Zwracam się z prośbą, na podstawie art. 8 ust. 1 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach  (Dz. U. z 2012  r. poz. 391), o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie………………...

1.Imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorstwa

2.Adres zamieszkania/siedziba przedsiębiorcy

3.Numer identyfikacji podatkowej NIP

4.Przedmiot i obszar działalności

5.Środki techniczne jakimi dysponuje przedsiębiorca (samochody specjalistyczne, samochody kontenerowe, zaplecze techniczno- biurowe, inne urządzenia) lub jakimi będzie dysponował

6.Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem

7.Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności

8.Termin podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz czas jej prowadzenia

Przedsiębiorca ubiegający sie o zezwolenie w zakresie opróżniania zbiorników

bezodpływowych i transportu nieczystości płynnych powinien udokumentować gotowość odbioru ścieków przez stacje zlewna (oczyszczalnie).

Załączniki:

1. Kopia zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej lub kopia odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego

2. Kopia umowy z zarządcą stacji zlewnej lub oświadczenie o przyjmowaniu nieczystości

    ciekłych po uzyskaniu zezwolenia

3. Aktualne zaświadczenie/oświadczenie właściwego Naczelnika Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w podatkach. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej o złożeniu fałszywego oświadczenia dopisując klauzulę „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.

4. Aktualne zaświadczenie właściwego oddziału ZUS lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego o niezaleganiu w składkach zdrowotnych i społecznych

5. Inne .......................................................

Opłaty:

 Za wydanie zezwolenia – 107,00 od każdego rodzaju działalności ( zgodnie z art. 6

pkt.1 pkt. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - Dz.U. z 2006 r. Nr 225,

poz. 1635 oraz z częścią III pkt. 41, 42 i 45 załącznika do wyżej wymienionej ustawy)

 

 

 

…………………………………………….                                                              …………………………………          

Miejscowość, dnia                                                                            podpis osób upoważnionych do

reprezentowania przedsiębiorcy

 

 

Wniosek do pobrania tutaj 

Pobierz: wniosek_o_udzielenie_zezwolenia_na_prowadzenie_dzialalnosci.doc